건강 보험 적용 범위를 탐색하는 것은 기념비적 인 작업입니다. 시스템의 많은 다른 참여자들 사이에 에이전시 문제를 야기하는 건강 관리에 관해 다른 것이 있습니다. 가장 놀라운 것은 서비스가 제공되는 서비스, 서비스가 적용되는 서비스 및 궁극적으로 책임을지는 서비스의 종류에 대한 의견이 없습니다. 지불하는 것. 의사가 서비스를 요청하고, 환자가 의사의 명령을 따르고, 보험료의 일부만 지불하거나 전혀 지불하지 않고 환자가 청구서를 보관하는 경우가 드문 경우는 아닙니다.
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또 다른 일반적인 시나리오는 의사에게 전화를 걸어 특정 서비스의 가격을 묻는 것입니다. 가격은 알 수 없다. 어느 누구도 지역의 전자 제품 가게에 들러 가격을 알리지 않고 TV를 구입할 것을 요구하지 않았지만 의료 분야에서는 종종 그렇습니다. 그러나 전통적으로 헬스 케어에 대한 일종의 게이트 키퍼로 알려진 건강 보험 회사는이를 인정하고 최근 몇 년간 가격 투명성을 개선하려고 노력했습니다. 이러한 노력에도 불구하고 건강 보험 혜택과 관련된 여러 가지 함정이 있으며이를 해결하는 방법을 배우면 교육받은 의료 서비스 소비자에게 적합해야합니다.
Medicare - The Roadmap
대부분의 상업용 보험이 따르는 로드맵 인 Medicare는 소비자에게 보장 혜택에 대한 통찰력을 제공합니다. 메디 케어 시스템은 주로 미국 시민권자인 65 세 이상에게 부여되는 연방 정부 운영 건강 보험 제도입니다. 일반적으로 모든 건강 보험 혜택 설계의 기본은 메디 케어 제도입니다. 많은 상업 건강 보험은 메디 케어 수혜자에게 부여 된 혜택 이후 기본 플랜 혜택을 모델링합니다. 초점은 질병보다는 건강과 건강에 초점을두고 있습니다. 연간 신체 검사가 메디 케어에서 완전히 보장되지 않으며 심각한 질병에 대한 치료는 보통 공동 지불 또는 공동 보험료 지불이 필요합니다. 기본 계획 설계가 설정되면 계획의 스폰서 (예 : 고용주) 요구 사항에 따라 다른 혜택이 추가됩니다.
메디 케어 플랜의 적용 대상에 대한 기본 사항을 이해하려면 메디 케어를 방문하십시오. com 웹 사이트. 메디 케어는 "얼리 어답터 (early adopter)"시스템이 아닙니다. 따라서 대부분의 신기술은 대개 전혀 다루지 않으며, 다른보다 검증 된 기술처럼 견고합니다. 예를 들어, 약물 치료 용 스텐트와 기존의 금속에 비해 심장 절개 또는 세라믹 엉덩이 대체시 베어 메탈 스텐트가 있습니다. 잠재적으로 "시험 절차"로 간주 될 수있는 절차보다는 입증 된 절차에 대한 보상을받는 것이 훨씬 쉽습니다. 마찬가지로, 커버 된 실험실 테스트는 종종 최신 기술보다 뒤떨어져 있습니다. 예는 thinprep pap 테스트입니다.
일반적으로 보험이 적용되지 않는 서비스각 주마다 자체 보험 감독관이 있으므로 국가 규정에 따라 스폰서의 필요에 따라 각 혜택 플랜이 다르지만 (상황을 훨씬 복잡하게 만들기 위해) 일반적으로 대부분의 계획에서 다루지 않는 서비스가 있습니다. 미용 비용
- 성형 외과 및 일부 피부과 수술과 같은 사람의 외모를 개선하는 많은 서비스는 종종 전형적인 계획에 포함되지 않습니다. 흥미롭게도 소비자가 이러한 절차를 선택하기 때문에 가격 투명성이 뛰어납니다. 소비자가 레이저 제모를 원할 경우, 그는 여러 공급 업체에 전화를 걸 수 있으며 각 업체는 즉시 가격을 견적 할 수 있습니다. 불임 치료
- 건강 보험 회사는 진단에 필요한 모든 검사 비용을 지불해야하지만 일반적으로 이러한 비용은 의료 보험의 적용 대상이 아닙니다. 그러나 이것은 주마다 다른 치료 영역 중 하나입니다. 폐기 라벨
- 처방약은자가 면역 질환과 같은 특정 질환에 대해 검사되고 승인됩니다. 때때로이 약들은 "라벨"에 등재되지 않은 장애에 처방 될 수 있습니다. 경우에 따라 보험 회사는 이러한 오프 라벨 사용에 대한 비용을 거부 할 수 있습니다. 제품 또는 서비스의 신기술
- 이러한 비용은 종종 추가 비용에 대한 추가 혜택이없는 경우 특히 느리게 발생합니다. 의료 회사는 신약, 제품 또는 검사가 사망률이나 이환율을 향상시킬 수있는 측정 가능한 이익을 소비자에게 제공한다는 것을 입증해야합니다. 메디 케어는 신기술을 얼리 어답터가 아니기 때문에 일반적으로 다른 보험 플랜이 보험 혜택에 포함되기 전에 더 많은 데이터를 기다리고 기다립니다.
보상
일반적으로 적용되지 않는 서비스가 있지만 보험 회사가 예외를 만들고 이러한 서비스를 다루는 특수한 경우가 있습니다. 그러나 서비스가 적용되지 않는 많은 경우에 소비자가 서비스 비용을 지불하기 위해 취할 수있는 몇 가지 다른 조치가 있습니다. 신기술이 구식 기술에 비해 추가적인 이점을 제공하는 경우, 소비자는 보험 회사에 지불하기 위해 취할 수있는 몇 가지 조치를 취합니다. 많은 보험 회사는 의사가 비용이 많이 드는 절차 나 제품이 더 유리한 이유를 "입증"해야합니다. 또한 종종 보험 회사가 절차에 대해 특정 금액을 지불하고 환자가 새로운 기술을 확보하기 위해 차이를 지불 할 수 있으며 부분 적용이 가능합니다. 이 과정의 첫 번째 단계는 보험 회사와 보험 보상을 논의하고 보상 대상을 결정하며 의사와 총비용 및 지급해야 할 금액에 대해 합의하는 것입니다.
- 시장에 출시 된 많은 신약이나 서비스는 추가 혜택이나 용도를 시험하기 위해 시련을 겪습니다. 소비자는 재판 중 하나에 들어가서 재판의 일부로 서비스 또는 제품을 얻을 수 있습니다.그러나 각각의 임상 시험이 다르게 설계되었지만, 많은 사람들은 가짜 치료제 인 "위약 (placebo)"을받는 참가자 그룹을 보유하고 있으므로 약물이나 서비스가 보장되지 않습니다. 귀하의 의사는 FDA가 마약 임상 시험의 목록을 요구하기 때문에 가능한 모든 임상 시험을 배울 수 있도록 도와 줄 수 있어야합니다 (임상 시험.
- 건강 보험 회사는 피보험자가 보험 혜택을받을 수있는 추가 정책 기능인 라이더를 구입할 수있는 옵션을 제공합니다. 그러나 이러한 라이더는 비용이 많이 들고 모든 치료를 위해 구입할 수 없을 수도 있습니다.
- 보험 대상자는 보험 회사가 거부 할 수 있습니다. 각 보험 회사는 피보험자에게 항소에 항소하기 위해 필요한 절차를 제공해야합니다. 또한 항소 절차로 인해 다른 거부가 발생하면 보험 소비자는 항소를 검토하기 위해 주 보험 국장에게 항소 할 수 있습니다. 이 과정은 다소 길 수는 있지만 피보험자에게는 비용이 들지 않습니다.
- 기타 보험주의 사항
일부 의사 사무실은 소비자가 보험 미로를 탐색하여 보험 적용 범위를 결정하는 데 도움을줍니다. 그러나 소비자로서 보험 회사와 직접 통화하여 절차가 적용되는지 확인하는 것이 좋습니다. 이 권고안에도 불구하고, (여러분 중 일부는 증명할 수 있듯이) 보험 회사는 때로는 의사와 만 이야기하지 않을 것이며 오히려 실망스러운 경험을 할 것입니다. 그러나 일반적으로 지속성은 효과가 있습니다. 소비자가 알아야 할 보험 혜택에는 많은 다른 함정이 있습니다. 가장 일반적인 사항은 다음과 같습니다. 사전 승인은 특정 절차에 대한 사전 승인이 필요한 많은 보험이 있으므로주의를 기울이는 것이 중요합니다.
- 네트워크 내 대 네트워크 외 다수의 보험 플랜은 네트워크 내 의사 및 시설로 설계되었습니다. 이러한 네트워크 내 제공자는 종종 다양한 서비스에 대해 합의 된 가격을 지불하기 위해 보험 회사와 계약을 맺습니다. 절차의 모든 구성 요소가 다루어 졌는지 확인하십시오. 예를 들어 외과 의사와 병원이 네트워크에있을뿐만 아니라 마취 전문의도 있는지 확인하십시오. 검사 결과가 네트워크 또는 선호 실험실로 전송되는지 확인하십시오.
- 처방 의약품의 비용과 적용 범위는 플랜의 처방에 따라 다릅니다. 처방집은 일반적으로 건강 보험 회사의 웹 사이트에서 발견되며, 1 단계 대 3 단계, 대체 의약품 또는 제네릭 버전의 의약품에 대해 상세히 설명합니다. 또한 주사제와 같은 일부 특수 약물은 보험 회사가 비용을 지불하기 전에 추가 사전 승인을 요구할 수 있습니다.
- 결론
건강 보험 지침의 이해와 작업은 복잡합니다. 많은 기업들이 회원들에게 안전한 웹 사이트에 대한 방대한 양의 정보에 대한 액세스 권한을 제공합니다. 이 정보는 회원이 의사 나 시설을 선택하고 약을 처방하고 다른 흥미로운 정보를 얻을 수 있도록 도와줍니다. 또한 보상 혜택에 대해 알아 보려면 보험 대리인과 실시간 토론하는 것이 최선의 방법입니다.점점 더 많은 건강 관리 비용이 회원에게 전달됨에 따라 점점 더 많은 "쇼핑"결정이 회원에 의해 이루어져야합니다. 참조 :
건강 보험 : 선재 조건에 대한 지불